様式第十七号(第十条の二十三関係)
特別管理産業廃棄物処理業 廃止 変更
届出書
平成 年 月 日
（宛先）岡崎市長
届出者
〒
住 所
氏 名
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号
平成 年 月 日付け第 号で許可を受けた特別管理産業廃棄 物処理業に係る以下の事項について 廃止
変更
したので、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第
14条の５第３項において準用する同法第７条の２第３項の規定により、関係書類等を添えて届
け出ます。
新 旧
廃止した事業又は 変更した事項の内 容(規 則 第10条 の 23第１項第２号に 掲 げ る 事 項 を 除 く。)
変更した事項の内容(規則第10条の23第１項第２号に掲げる事項)
（変更内容が法人に係るものである場合）※法定代理人、株主及び出資をしている者の変更
(ふりがな) 名 称
住 所
（変更内容が個人に係るものである場合）※法定代理人、役員（法定代理人が法人である場 合の当該法人の役員を含む）、株主、出資をしている者及び使用人の変更
(ふりがな) 氏 名
生 年 月 日 本 籍 役職名・呼称 住 所
備考
１ この届出書は、廃止又は変更の日から10日以内に提出すること。
２ 各欄にその記載事項のすべてを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」 と記載し、この様式の例により作成した書面を添付すること。
